Encuesta para la Universidad de Zaragoza - Línea de Investigación

--- ENCUESTA PARA MUJERES CON PROBLEMAS DE VIOLENCIA EN LA PAREJA ---

DATOS INICIALES

Todos los datos de esta encuesta son absolutamente confidenciales.

El apodo y el correo electrónico son opcionales, pero nos vendrá bien para no duplicar las encuestas

A) Apodo (Nick):

B) Correo electrónico:

C) Edad:

D) Lugar de origen:

E) ¿Conviviendo actualmente con tu pareja problemática?: Sí No

F) Duración de la convivencia problemática (en años):

G) Tipo de violencia recibida: Física Psicológica Física y psicológica

H)) Gravedad:

Durante el último año de convivencia, ¿cuántas veces sufriste las siguientes conductas por parte de tu pareja o expareja?

Márcala pulsando el círculo correspondiente con el botón izquierdo del ratón.

Agresión verbal	Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática
1. Insultos, juramentos, blasfemias	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
2. Ponerte caras largas, negarse a hablar	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
3. Salir violentamente dando un portazo	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
4. Gritarte	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
5. Hacer o decir algo para fastidiarte	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
6. Amenazar con golpearte o con lanzarte objetos pero sin hacerlo	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
7. Lanzar, golpear o dar patadas a objetos	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
Violencia menor	Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática
8. Lanzar algún objeto contra ti	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
9. Empujarte, agarrarte, sujetarte	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
10. Darte bofetadas, cachetes	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
Otra violencia	Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática
11. Patadas, mordiscos, puñetazos	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
12. Golpearte con un objeto o intentarlo	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
13. Palizas	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
14. Ahogarte, asfixiarte, estrangularte	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
15. Amenazarte con un cuchillo o pistola	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
16. Usar contra ti un cuchillo o disparar un arma	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
Conducta sexual	Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática
17. Obligarme a tener sexo sin desearlo	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
18. Causarme daño en la relación sexual	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
Daño recibido	Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática
19. Esguinces, moraduras o pequeños cortes por peleas	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
20. Dolor físico que aún se siente al siguiente día	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
21. Desmayos por golpes en la cabeza	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
22. Daño que requería ir al médico aunque no lo hicieras	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
23. Ir al médico por causa del daño de una pelea	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20
24. Huesos rotos por causa de peleas	Nunca	Una vez	2 veces	3-5 veces	6-10 veces	11-20 veces	Más de 20