--- ENCUESTA PARA MUJERES CON PROBLEMAS DE VIOLENCIA EN LA PAREJA ---

                                                        DATOS INICIALES

Todos los datos de esta encuesta son absolutamente confidenciales.

El apodo y el correo electrónico son opcionales, pero nos vendrá bien para no duplicar las encuestas

A)    Apodo (Nick): 

B)    Correo electrónico: 

C)    Edad:  

D)    Lugar de origen

E)     ¿Conviviendo actualmente con tu pareja problemática?:  Sí        No

F)     Duración de la convivencia problemática (en años): 

G)    Tipo de violencia recibida:  Física    Psicológica    Física y psicológica

H))    Gravedad:

Durante el último año de convivencia, ¿cuántas veces sufriste las siguientes conductas por parte de tu pareja o expareja?

Márcala pulsando el círculo correspondiente con el botón izquierdo del ratón.

Agresión verbal

Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática

1. Insultos, juramentos, blasfemias

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

2. Ponerte caras largas, negarse a hablar

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

3. Salir violentamente dando un portazo

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

4. Gritarte

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

5. Hacer o decir algo para fastidiarte

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

6. Amenazar con golpearte o con lanzarte objetos pero sin hacerlo

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

7. Lanzar, golpear o dar patadas a objetos

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

Violencia menor

Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática

8. Lanzar algún objeto contra ti

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

9. Empujarte, agarrarte, sujetarte

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

10. Darte bofetadas, cachetes

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

Otra violencia

Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática

11. Patadas, mordiscos, puñetazos

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

12. Golpearte con un objeto o intentarlo

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

13. Palizas

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

14. Ahogarte, asfixiarte, estrangularte

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

15. Amenazarte con un cuchillo o pistola

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

16. Usar contra ti un cuchillo o disparar un arma

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

Conducta sexual

Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática

17. Obligarme a tener sexo sin desearlo

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

18. Causarme daño en la relación sexual

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

Daño recibido

Agresiones sufridas durante el último año de convivencia problemática

19. Esguinces, moraduras o pequeños cortes por peleas

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

20. Dolor físico que aún se siente al siguiente día

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

21. Desmayos por golpes en la cabeza

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

22. Daño que requería ir al médico aunque no lo hicieras

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

23. Ir al médico por causa del daño de una pelea

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20
    

24. Huesos rotos por causa de peleas

  Nunca
    

Una vez
  

2 veces
  

3-5 veces
   

6-10 veces
    

11-20 veces
     

Más de 20